Cirurgia reparadora pós-bariátrica: o plano de saúde deve cobrir?

Por que o plano diz que a cirurgia reparadora pós-bariátrica é “estética”?

A operadora se apoia na lei que exclui da cobertura obrigatória os procedimentos para fins estéticos. A questão central, portanto, é saber se a cirurgia indicada tem finalidade reparadora ou funcional.

De acordo com a Lei 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, o plano-referência não precisa cobrir “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos” (art. 10, inciso II) 1. É nesse dispositivo que as negativas costumam se basear.

Por outro lado, a mesma lei garante a cobertura do tratamento da obesidade mórbida. Por isso, a discussão chegou ao STJ: a retirada do excesso de pele seria um capricho estético ou uma etapa do tratamento?

Foi exatamente essa pergunta que Mariana se fez. Afinal, o próprio plano havia custeado a bariátrica; agora, a etapa seguinte do tratamento era tratada como vaidade.

O que o STJ decidiu no Tema Repetitivo 1069?

Em 21 de setembro de 2023, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema 1069, sob o rito dos recursos repetitivos, isto é, com tese que orienta todos os tribunais do país 2.

Segundo a tese fixada, é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrica. Afinal, ela é parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida 2.

Além disso, o tribunal reconheceu que as dobras de pele podem provocar complicações como candidíase, infecções e hérnias. Em outras palavras, a retirada do excesso de tecido não foi tratada como procedimento unicamente estético 2.

Quais cirurgias plásticas podem ter cobertura?

Podem ter cobertura as cirurgias com finalidade reparadora ou funcional, desde que indicadas e justificadas pelo médico assistente. O nome do procedimento importa menos do que a sua finalidade clínica.

Primeiramente, vale conhecer o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é a lista de coberturas mínimas dos planos.

Nele consta a abdominoplastia, com uma diretriz de utilização (DUT), ou seja, um critério técnico de cobertura 3.

Conforme parecer técnico da ANS, a abdominoplastia tem cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar quando há “abdome em avental” decorrente de grande perda de peso. Isso inclui a perda após cirurgia de redução de estômago 3.

O mesmo parecer explica que a abdominoplastia substituiu, no Rol, o antigo procedimento chamado dermolipectomia 3. Por isso, uma negativa que alegue “dermolipectomia fora do Rol” merece leitura atenta.

No caso de Mariana, essa informação foi decisiva. A abdominoplastia indicada pelo cirurgião estava no Rol, e o quadro dela correspondia ao “abdome em avental” descrito pela ANS.

E as outras cirurgias, como mamoplastia, braquioplastia (braços) ou cruroplastia (coxas)? Nesses casos, a tese do Tema 1069 é o principal parâmetro: o que define a cobertura é o caráter reparador ou funcional indicado pelo médico 2.

Também é útil saber que a Lei 14.454/2022 passou a tratar o Rol como “referência básica” e previu critérios para autorizar tratamentos fora dele (art. 10, §§ 12 e 13) 1.

A aplicação desses critérios, contudo, é analisada caso a caso.

Quem pode ter direito à cobertura?

De forma geral, pode haver direito quando o paciente reúne estas condições:

• fez a bariátrica como tratamento da obesidade;
• tem plano com segmentação hospitalar, regulamentado pela Lei 9.656/1998;
• recebeu indicação do médico assistente para cirurgia com finalidade reparadora ou funcional;
• apresenta sinais clínicos documentados, como dermatites, infecções de repetição ou limitação de movimentos.

Atenção: nos planos antigos, contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à lei, a cobertura depende do que prevê o contrato 3. Nesse cenário, a análise precisa ser ainda mais cuidadosa.

O que acontece se o plano pedir junta médica?

A junta médica é um procedimento para resolver divergência técnica entre o médico do paciente e o da operadora. O STJ admitiu seu uso apenas quando houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter estético 2.

Nesse caso, a operadora deve arcar com os honorários dos profissionais da junta. Ademais, se o parecer for desfavorável, o paciente mantém o direito de acionar a Justiça, e o juiz não fica vinculado a essa conclusão 2.

Quais documentos comprovam o caráter reparador da cirurgia?

O documento mais importante é o relatório detalhado do médico assistente. Ele precisa explicar por que a cirurgia trata um problema de saúde, e não apenas melhora a aparência.

Em seguida, reúna o conjunto de provas abaixo:

• relatório do cirurgião plástico com diagnóstico, código da doença (CID) e justificativa funcional;
• descrição das complicações: dermatites, candidíase, infecções, feridas, dores ou limitação de movimentos;
• registros de tratamentos anteriores das lesões de pele, como receitas e atendimentos;
• fotos clínicas, feitas ou indicadas pelo médico, que mostrem as dobras e as lesões;
• histórico da bariátrica: relatório da cirurgia e evolução do peso até a estabilização;
• pedido médico com os procedimentos indicados e respectivos códigos;
• negativa da operadora por escrito, com o motivo;
• números de protocolo de todos os contatos com o plano.

Sobre a negativa, a ANS orienta que, se a solicitação for negada, o beneficiário deve receber o motivo por escrito, em linguagem clara e em formato que permita impressão ou download 4. Essa regra decorre da Resolução Normativa (RN) 623/2024 4.

Como contestar a negativa da cirurgia plástica pós-bariátrica?

O caminho costuma começar pela própria operadora, passar pela ANS e, se necessário, chegar à Justiça. Em cada etapa, a qualidade da documentação faz diferença.

As etapas mais comuns são:

1. Pedido administrativo completo: protocolar a solicitação com o relatório médico detalhado e os anexos.
2. Negativa por escrito: exigir o motivo formal, com o número de protocolo.
3. Ouvidoria da operadora: registrar a contestação; segundo a ANS, a ouvidoria responde em até 7 dias úteis 4.
4. Reclamação na ANS (NIP): a Notificação de Intermediação Preliminar conecta o consumidor à operadora; em demandas de cobertura, o prazo para resolver é de até 5 dias úteis 5.
5. Ação judicial: ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência quando houver risco à saúde.

A reclamação pode ser feita pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo portal gov.br/ans 5. Contudo, a ANS orienta que o consumidor procure primeiro a operadora 5.

Na via judicial, o pedido de tutela de urgência segue o art. 300 do Código de Processo Civil (CPC) 6. Ele exige demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano, o que depende das provas médicas.

Vale lembrar que a ação é proposta contra a operadora, que é empresa privada. Assim, o instrumento adequado é a ação de obrigação de fazer, e não o mandado de segurança.

Se a negativa envolver outros procedimentos cirúrgicos, o artigo sobre como reverter a negativa de cirurgia pelo plano de saúde traz o panorama geral. Também vale conhecer o Estatuto dos Direitos do Paciente.

Como a Varella Advocacia atua nesse tipo de caso?

Neste tema, a equipe da Varella Advocacia pode analisar a negativa e conferir se o motivo alegado contraria o Tema 1069 ou a diretriz do Rol. Também pode revisar, com o paciente, se o relatório médico descreve a finalidade funcional.

Além disso, o advogado pode reunir as provas, instruir o novo pedido à operadora e protocolar a reclamação na ANS. Se houver junta médica, pode orientar o paciente sobre o procedimento e acompanhar seus prazos.

Quando a via judicial for o caminho indicado, o advogado pode ajuizar a ação de obrigação de fazer, requerer a tutela de urgência e acompanhar o processo.

No caso da Mariana, 41 anos, professora da rede estadual, mãe de dois filhos, com o peso estável havia oito meses, ela voltou a caminhar, deixou a medicação para pressão e recuperou disposição para dar aulas. Faltava, porém, uma etapa.

O excesso de pele formou um “abdome em avental”, que cobria parte das coxas. Em dias de calor, as dobras ficavam úmidas e irritadas.

Em seis meses, Mariana teve quatro episódios de candidíase e duas feridas que exigiram curativo. Além disso, passar horas em pé na sala de aula provocava dor e assaduras.

O cirurgião plástico indicou a abdominoplastia, entretanto, uma atendente do plano de saúde informou por telefone: “cirurgia estética, sem cobertura”.

Naquele momento, Mariana pensou em desistir ou em pagar a cirurgia por conta própria, mesmo sem condições financeiras para isso.

Mas, com nosso auxílio, solicitamos a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo.

Em seguida, Mariana voltou ao cirurgião com uma lista do que o relatório precisava conter. O novo documento passou a descrever:

• o diagnóstico e o CID;
• as infecções de repetição e as feridas, com datas;
• os tratamentos com pomadas e antifúngicos que não resolveram o quadro;
• a limitação para ficar em pé e se movimentar no trabalho;
• os riscos de manter o excesso de pele.

Ela também reuniu fotos clínicas, receitas, registros de atendimento e o histórico de peso desde a bariátrica. 

Como a resposta não veio no prazo, Mariana registrou reclamação na ANS, anexando os documentos e os protocolos. Paralelamente, ficou preparada para uma eventual junta médica e, se necessário, para a via judicial.

Mais do que isso, Mariana trocou a sensação de impotência por clareza. Ela passou a saber o que a operadora precisava analisar, quais prazos acompanhar e quais documentos usar em cada etapa.

O exemplo não garante resultado semelhante em casos reais. Cada pedido depende do contrato, da indicação médica e das provas apresentadas.

Vale a pena reunir a documentação antes de pedir a cirurgia novamente?

Sim, porque a força do pedido está no relatório médico e nas provas da finalidade reparadora. Um pedido bem instruído reduz espaço para o enquadramento automático como estético.

Em suma, a cirurgia plástica após a bariátrica não é automaticamente estética.

Conforme o STJ, quando o médico assistente indica finalidade reparadora ou funcional, a cobertura é obrigatória 2. Ainda assim, cada situação depende do contrato, da segmentação do plano e da documentação.

Dessa forma, entender os critérios ajuda a transformar a frustração da negativa em um plano de ação claro. Com o relatório adequado, a negativa por escrito e os protocolos, você passa a conhecer os caminhos possíveis.

Assim como na jornada de Mariana, o ponto de virada costuma estar menos na insistência e mais na organização das provas. É ela que permite à operadora, à ANS ou ao juiz enxergar a finalidade reparadora.

A análise do seu caso pode indicar qual caminho é juridicamente adequado. A equipe da Varella Advocacia pode conferir sua documentação, instruir o pedido à operadora ou a reclamação na ANS e acompanhar o procedimento até a decisão.

Perguntas frequentes

Reunimos abaixo dúvidas rápidas que costumam surgir depois da negativa e que complementam o que foi explicado ao longo do texto.

Preciso esperar um tempo mínimo após a bariátrica para pedir a cirurgia?

A lei não fixa prazo. Em geral, o médico avalia a estabilização do peso, e essa informação deve constar do relatório.

O plano pode exigir que eu use um cirurgião da rede credenciada?

Em regra, a cobertura ocorre na rede credenciada. O reembolso por profissional fora da rede depende do contrato e da modalidade do plano.

Fiz a bariátrica pelo SUS ou particular. Isso impede a cobertura pelo plano?

Não necessariamente. O ponto central é a finalidade reparadora ou funcional da cirurgia indicada, além das regras de carência do contrato.

A carência do plano se aplica à cirurgia reparadora?

Pode se aplicar. Para procedimentos eletivos, a lei admite carência de até 180 dias, contada do início do contrato.

Posso pedir várias cirurgias reparadoras ao mesmo tempo?

Pode, se o médico indicar. Cada procedimento deve ter justificativa própria, porque a operadora pode analisá-los separadamente.

O que fazer se a operadora não responder ao pedido?

Guarde o protocolo e registre reclamação na ANS. A falta de resposta no prazo regulamentar também pode ser questionada.