Descredenciamento de Plano de Saúde: Saiba como proteger seus direitos

O que é o descredenciamento em planos de saúde?

O descredenciamento em planos de saúde consiste na saída de um prestador de serviços da rede credenciada de uma operadora, fazendo com que hospitais, clínicas, laboratórios ou médicos deixem de atender beneficiários daquele plano específico.

Quando ocorre o descredenciamento, o plano de saúde não pagará mais pelos serviços prestados naquele local, obrigando você a buscar atendimento em outras unidades credenciadas para manter a cobertura contratual, ou arcar com os custos diretamente caso opte por permanecer no prestador descredenciado.

O descredenciamento pode ser total (o prestador sai completamente da rede), parcial (mantém alguns serviços mas exclui outros) ou temporário (em situações específicas como reformas).

Independentemente do tipo, existem regras rígidas que devem ser observadas para proteger seus direitos como beneficiário, conforme veremos a seguir.

Quais são os passos a serem seguidos pelo Plano de saúde?

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece três requisitos obrigatórios para que o descredenciamento seja considerado legal.

• Comunicação Prévia de 30 Dias: A operadora deve avisar todos os beneficiários com no mínimo 30 dias de antecedência sobre o descredenciamento.
• Prestador Equivalente: A substituição deve ser por prestador que ofereça mesmo nível de qualidade e serviços.
• Notificação à ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar deve ser oficialmente comunicada sobre a alteração na rede credenciada, permitindo o acompanhamento e fiscalização do processo.

Situações Permitidas por Lei

As principais justificativas aceitas incluem violação de condições contratuais pelo prestador, descumprimento de padrões de qualidade, reestruturação empresarial da rede, questões financeiras entre as partes e baixa demanda de beneficiários no estabelecimento.

É importante notar que mesmo quando a iniciativa de rescisão parte do próprio prestador, a operadora mantém o dever de comunicação prévia aos beneficiários e de providenciar alternativas equivalentes, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.[1]

Direitos dos Beneficiários no Descredenciamento

Como beneficiário de plano de saúde, você possui direitos fundamentais que devem ser respeitados em qualquer situação de descredenciamento. Primeiramente, o direito mais importante é à comunicação prévia.

Além disso, toda alteração na rede credenciada deve ser comunicada com antecedência mínima de 30 dias, permitindo que você se organize para a mudança. Consequentemente, o direito ao prestador equivalente garante que a substituição mantenha ou melhore o padrão de atendimento.

A operadora deve comprovar que o novo prestador oferece as mesmas especialidades, tecnologias e qualidade de serviços do estabelecimento descredenciado.

Você também tem direito à continuidade de tratamento sem interrupções.

Dessa forma, os pacientes em quimioterapia, hemodiálise, fisioterapia ou qualquer tratamento que não pode ser suspenso devem ter a continuidade garantida no local original até a conclusão ou estabilização do quadro clínico.

Manutenção da prestação do serviço mesmo com o descredenciamento

Pacientes Internados têm proteção absoluta. Se você estiver internado no momento do descredenciamento, o hospital deve manter a internação até a alta médica, com todos os custos cobertos pelo plano de saúde, independentemente da data de descredenciamento.[2]

Gestantes possuem proteção especial, principalmente no terceiro trimestre de gravidez. A jurisprudência reconhece que a mudança de médico ou hospital próximo ao parto pode comprometer a segurança da mãe e do bebê, devendo a operadora garantir a continuidade do atendimento.[3]

Tratamentos de urgência e emergência devem ser cobertos mesmo em prestadores descredenciados, pelo menos nas primeiras 12 horas de atendimento, conforme determina a legislação específica.[4]

Quando o descredenciamento é ilegal

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento favorável aos beneficiários em diversos julgamentos.

No REsp 1.119.044/SP, decidiu que “o descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva”[5]

Os tribunais têm fixado indenizações por danos morais entre R$ 5.000,00 e R$ 30.000,00 para casos de descredenciamento irregular, dependendo da gravidade da situação e do prejuízo causado ao beneficiário.

Casos envolvendo gestantes

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro tem sido especialmente rigoroso em casos envolvendo gestantes.

No julgamento do Agravo de Instrumento 429071920228190000, o TJ-RJ determinou que “a reforma da decisão agravada poderia gerar um dano irreparável, ou de difícil reparação à consumidora, que deixaria de contar com o serviço da profissional médica de sua confiança, responsável pelo seu pré-natal, no momento de extrema vulnerabilidade, que é o parto”.[6]

Em outro caso similar (Apelação 3371264220198190001), o mesmo tribunal manteve sentença que garantiu o custeio do tratamento até a alta no pós-parto, com acompanhamento da médica de escolha da paciente, fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

Tratamentos oncológicos

No REsp 1.119.044/SP, o STJ estabeleceu precedente fundamental ao decidir que “o descredenciamento de clínica médica no curso de tratamento quimioterápico, sem substituição por estabelecimento de saúde equivalente” constitui impossibilidade e prática abusiva1. Esta decisão protege especialmente pacientes oncológicos contra interrupções em seus tratamentos.

O TJ-MG, na Apelação Cível 10000210387221001, reforçou este entendimento em caso de paciente com carcinoma mamário, determinando que “considerando-se a violação, pela operadora do plano de saúde, do dever de informação, bem como a dor e aflição suportadas pelo consumidor, cabível a indenização por danos morais”.

Pacientes autistas

Em caso paradigmático envolvendo crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o TJ-PB no Agravo de Instrumento 8213481320248150000 reconheceu que “a ruptura do vínculo terapêutico com a equipe multidisciplinar que acompanha os agravantes desde 2019 pode causar regressão no quadro clínico dos pacientes”, garantindo a continuidade do tratamento na clínica descredenciada.

Hemodiálise e os tratamentos contínuos

O TJ-RJ, na Apelação 8129251820228190002, julgou caso de paciente em hemodiálise que foi surpreendido com o descredenciamento de sua clínica. O tribunaI determinou que “a parte ré não demonstrou que realizou ao autor a prévia comunicação, com 30 dias de antecedência, acerca do descredenciamento da clínica”, fixando indenização de R$ 5.000,00 por danos morais.

Sinais de descredenciamento ilegal e abusivo

Identificar quando o descredenciamento é irregular é fundamental para proteger seus direitos. O primeiro sinal de alerta é a falta de comunicação prévia ou comunicação com prazo inferior a 30 dias. Se você descobriu o descredenciamento apenas ao tentar usar o serviço, isso caracteriza prática abusiva.

A ausência de prestador equivalente também indica irregularidade. Se a operadora não consegue oferecer alternativa com mesmo nível de qualidade, especialidades disponíveis ou localização acessível, o descredenciamento não deveria ter ocorrido.

Interrupção de tratamentos em andamento é outro indicativo grave de descredenciamento abusivo. Pacientes em quimioterapia, radioterapia, hemodiálise ou qualquer tratamento contínuo não podem ter o atendimento suspenso por questões administrativas da operadora.

O impacto significativo na qualidade do atendimento disponível na região também pode caracterizar abuso. Se o descredenciamento deixa os beneficiários sem acesso adequado a determinadas especialidades ou reduz drasticamente as opções de atendimento, a prática pode ser questionada judicialmente.

Exemplos práticos incluem: descredenciamento do único hospital com UTI neonatal da região, saída do único oncologista credenciado na cidade, ou descredenciamento de clínica durante período de tratamento de reabilitação do beneficiário.

Como proceder em caso de descredenciamento abusivo e ilegal

Ao tomar conhecimento de um descredenciamento que o prejudica, documente imediatamente toda a situação.

Guarde a comunicação da operadora (se houver), mantenha registro das tentativas de atendimento negadas e colete relatórios médicos que comprovem a necessidade de continuidade do tratamento.

Exija justificativa por escrito da operadora. Toda negativa de cobertura ou alteração que prejudique o beneficiário deve ser comunicada formalmente, com indicação dos motivos e das cláusulas contratuais ou normas que fundamentam a decisão.

Se você estiver em tratamento contínuo, não interrompa o atendimento. Continue o tratamento no local original e posteriormente cobre o reembolso da operadora ou busque medidas judiciais para garantir a cobertura.

Canais de Reclamação

1. ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão regulador específico para planos de saúde. Registre sua reclamação através do site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS possui poder de fiscalização e pode aplicar multas às operadoras por práticas irregulares.
2. Procon oferece mediação entre consumidor e empresa, podendo resultar em acordo extrajudicial. Procure o Procon de sua cidade levando toda a documentação organizada e registre formalmente a reclamação.

Quando procurar um advogado?

Algumas situações exigem atuação jurídica imediata: negativa de tratamento de urgência/emergência, interrupção de tratamento oncológico ou de doença grave, descredenciamento durante internação, e aumento abusivo que inviabiliza a manutenção do plano.

Um advogado especializado pode solicitar tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento em poucos dias, negociar acordo extrajudicial favorável, e buscar indenização por danos morais e materiais. A experiência jurídica é fundamental para maximizar as chances de sucesso e agilizar a resolução do problema.

O descredenciamento de prestadores em planos de saúde, embora permitido pela legislação, deve observar rigorosamente os direitos dos beneficiários. As novas regras da ANS fortaleceram significativamente essas proteções, mas é fundamental que você conheça seus direitos e saiba como exercê-los.

Não aceite passivamente práticas abusivas que comprometam seu acesso à saúde. A legislação brasileira oferece amplos mecanismos de proteção, e a jurisprudência tem sido cada vez mais favorável aos beneficiários em casos de descredenciamento irregular.

O Escritório Varella Advocacia possui vasta experiência na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, oferecendo assessoria especializada para garantir que sua operadora cumpra todas as obrigações contratuais e legais.

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