Quando posso requerer o home care para o plano de saúde?

Diferença entre a internação domiciliar e o atendimento domiciliar?

A internação domiciliar envolve atendimento contínuo, estrutura semelhante à hospitalar, equipamentos e profissionais habilitados para pacientes com quadro clínico complexo.

Já a assistência domiciliar corresponde a atividades ambulatoriais programadas, como visitas periódicas, curativos, fisioterapia ou aplicação de medicamentos. Nessa hipótese, a cobertura normalmente depende de previsão contratual ou de negociação específica entre as partes.[2].

O STJ reconhece que a internação domiciliar pode funcionar como substituta da hospitalar, mas não considera que todo atendimento realizado em casa seja automaticamente obrigatório. STJ – AgInt no REsp: 1864656 SP 2020/0053012-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/07/2024

Essa distinção importa porque é justamente quando o home care substitui a internação hospitalar que a jurisprudência reconhece o direito à cobertura com mais firmeza.

Quem decide se eu tenho direito ao home care?

A decisão clínica é do médico assistente — a operadora não pode substituir essa avaliação por critério administrativo.

É recomendável que o relatório médico informe:

• diagnóstico e quadro clínico;
• razão pela qual a permanência hospitalar ou o tratamento ambulatorial são inadequados;
• necessidade de internação domiciliar;
• quantidade de horas de enfermagem;
• profissionais necessários;
• equipamentos e insumos;
• frequência de visitas;
• plano terapêutico e prazo para reavaliação.

A prescrição médica não transforma qualquer pedido de atendimento domiciliar em obrigação automática. Contudo, a operadora não pode substituir a avaliação clínica por uma negativa administrativa genérica, especialmente quando o relatório demonstra que o home care é substitutivo da internação hospitalar.

O mesmo princípio — quem define o tratamento é o médico assistente, não a operadora — aparece em outras negativas de cobertura, como explicamos em Plano de Saúde negou cirurgia: como reverter a negativa?.

O plano pode negar o home care alegando que não está no contrato?

Não, quando o home care substitui a internação hospitalar de doença já coberta. O STJ vem reiterando que a cláusula de exclusão, nesse caso, é abusiva.

Esse entendimento não está sumulado, mas aparece de forma consistente em julgados das duas turmas de direito privado do tribunal. Entre os precedentes:

• AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Quarta Turma, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 19 de abril de 2021;
• AgInt no AREsp 2.107.542/RJ, Quarta Turma, julgado em 3 de outubro de 2022;
• AgInt no REsp 2.019.084/SP, Terceira Turma, julgado em 24 de outubro de 2022 [5].

O raciocínio é o seguinte: se o contrato cobre a doença e cobre a internação hospitalar, a operadora não pode escolher o local nem a técnica do tratamento prescrito pelo médico. A base para essa análise de abusividade é a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, consolidada na Súmula 608 do STJ — que, importa esclarecer, trata do CDC e não especificamente do home care [6].

Assim como, o STJ entende que a ausência do home care no Rol da ANS não impede, por si só, a cobertura da internação domiciliar substitutiva. Isso ocorre porque, nessa situação, o atendimento domiciliar é tratado como forma de execução de uma cobertura hospitalar já contratada.

O plano precisa fornecer fraldas, alimentação especial e equipamentos em casa?

Quando a internação domiciliar substitui integralmente a hospitalar, sim — o domicílio passa a ser tratado como extensão do leito hospitalar.

No REsp 2.017.759/MS, o STJ determinou o custeio de itens necessários ao tratamento domiciliar, conforme a prescrição médica, reconhecendo que o atendimento não pode ser esvaziado pela exclusão dos materiais essenciais.

Podem estar abrangidos, conforme o caso concreto:

• dieta enteral;
• bomba de infusão;
• cama hospitalar;
• colchão especial;
• materiais para curativos;
• fraldas;
• equipamentos;
• medicamentos e materiais diretamente relacionados à assistência domiciliar.

O parâmetro é fornecer, em casa, os insumos a que o paciente teria direito se permanecesse internado. O STJ também tem reiterado que cláusulas que restringem o fornecimento desses itens podem ser abusivas.

O custeio deve observar, contudo, os limites reconhecidos pela jurisprudência, inclusive o parâmetro do custo diário da internação hospitalar.

O plano de saúde é obrigado a pagar um cuidador para mim?

Em regra, não. O cuidador auxilia em atividades diárias, como higiene e alimentação, e essa é considerada responsabilidade familiar.

A cobertura obrigatória foca em procedimentos de profissionais habilitados e no fornecimento de insumos hospitalares necessários ao tratamento clínico domiciliar [2]. A operadora pode, portanto, exigir que a família se responsabilize pelo cuidador, enquanto o plano arca com a assistência técnica de enfermagem e os equipamentos [3]. Essa é uma das distinções que mais gera conflito na prática — e também uma das que mais pesa quando o pedido é analisado.

Que documentos preciso reunir para contestar a negativa de home care?

Diante de uma negativa, a organização documental é o primeiro passo para reverter a restrição.

O beneficiário deve reunir o relatório médico detalhado, o plano terapêutico e a negativa formal por escrito, cuja entrega é exigida pela Resolução Normativa nº 395 da ANS [9]. O caminho administrativo inclui a ouvidoria da operadora e a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS. Se a via administrativa falhar e houver urgência clínica, a medida judicial com pedido de liminar pode ser necessária.

Se a dificuldade envolver medicamentos de uso contínuo ou de alto custo dentro do tratamento domiciliar, o percurso tem particularidades próprias — tratamos delas em Direitos do paciente: como obter medicamentos de alto custo.

Perguntas frequentes

Separamos algumas perguntas e respostas frequentes sobre home care e plano de saúde e que podem te auxiliar nas suas dúvidas principais: 

O plano de saúde é obrigado a fornecer fraldas e alimentação especial no home care?

Quando a internação domiciliar substitui integralmente a hospitalar, sim — o STJ já decidiu nesse sentido no REsp 2.017.759/MS [7].

Posso pedir home care mesmo que o contrato diga que não tem cobertura?

Sim. O STJ vem considerando abusiva a cláusula que exclui o home care substitutivo da internação hospitalar para doença coberta [5].

Existe súmula do STJ sobre home care?

Não. O entendimento é jurisprudencial, firmado em julgados reiterados; a Súmula 608 trata da aplicação do CDC aos planos de saúde [6].

O que fazer se o plano autorizar menos horas do que o médico pediu?

Trata-se de negativa parcial. Peça ao médico esclarecimento técnico sobre as horas prescritas e questione via NIP na ANS.

O home care pode ser interrompido pelo plano a qualquer momento?

Não de forma arbitrária. A interrupção deve ser precedida de avaliação médica que constate a desnecessidade da estrutura.

O plano de saúde pode exigir que a família forneça um cuidador?

Sim. Como o cuidador não é cobertura obrigatória, a família pode ser responsabilizada por essa parte do suporte.

Como devo requerer meus direitos médicos?

Sim — a indicação médica tem peso maior que a limitação administrativa, especialmente quando documentada com detalhamento técnico.

A garantia do home care repousa na soberania da decisão médica e na proteção da dignidade do paciente. Organizar a prova documental e distinguir suporte técnico de auxílio social são passos decisivos para assegurar o tratamento no lar.

Como requisitos e interpretações podem variar conforme o contrato e o quadro clínico, a análise individual da prescrição e da negativa ajuda a identificar os caminhos adequados.

Se o seu plano negou ou limitou o home care indicado pelo médico, reúna o relatório médico, o plano terapêutico e a negativa por escrito e envie sua documentação para uma análise personalizada com a equipe da Varella Advocacia antes de tomar qualquer decisão.